甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤,近20年其发病率尤其是微小癌在全球范围内呈现持续上升趋势[1]。甲状腺微小癌临床表现形式差异很大,目前国内外尚无明确的诊疗规范[2]。本研究回顾性分析2011年6月至2016年5月我科收治的甲状腺微小乳头状癌病例,基于国内外指南及文献报道,对微小癌诊治进行经验总结并提出意见供同行们评议。1资料与方法1.1一般资料:2011年6月至2016年5月,中日友好医院普外科三部手术治疗甲状腺微小乳头状癌47例,其中男性9例,女性38例;年龄46.3±12.1(27-78)岁,其中22例<45岁;平均病程12.4±23.7月(3天-8年)。1.2术前辅助检查:47例均行术前超声检查,其中低回声结节43例(91.5%),形态欠规则17例(36.2%),边界欠清(48.9%),沙砾样钙化33例(70.2%),多发结节23例(48.9%),中央区淋巴结肿大6例(12.8%),颈侧方淋巴结肿大10例(21.3%)。14例行细针穿刺细胞学检查(FNA),11例(78.6%)穿刺病理明确诊断为甲状腺乳头状癌,余3例穿刺提示细胞异型性,可疑甲状腺癌。1.3方法:47例患者均行手术治疗,根据患者性别、年龄、肿瘤病灶情况、术中淋巴结探查及冰冻病理结果确定手术方案,颈部淋巴结清扫范围按照2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]。1.4术后治疗及随访:患者术后均予以左旋甲状腺素片口服治疗,参考2012年10月我国《甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南》,基于双风险评估结果进行术后个体化TSH抑制治疗[3]。对于病理证实有淋巴结转移或高危人群(已行全或近全甲状腺切除术)建议行放射性I131清甲治疗。术后随访3-62个月,无死亡病例。1.5统计学分析:采用SPSS 13.0进行数据分析,以率(%)表示计数资料,应用卡方检验,P<0.05有统计学意义。2结果2.1术后病理结果:47例均经石蜡病理证实为微小乳头状癌,病灶长径0.68±0.23cm。21例(44.7%)为多发病灶(2-5枚,平均病灶数目2.7),其中14例(29.8%)为双侧甲状腺多发病灶(2-5枚,平均病灶数目3.4)。淋巴结情况:29例患者行颈淋巴结清扫术,中央区淋巴结转移率48.3%(14/29),侧方区淋巴结转移率27.6%(8/29)。14例淋巴结转移患者中男女比例1:6,>45岁8例,肿瘤侵犯包膜8例。手术方式及病灶数目、淋巴结转移情况见表1。2.2根据第六版UICC分化型甲状腺癌分期标准:39例I期,5例III期,3例IV期。2.3术后并发症:共有8例患者术后发生并发症,5例术后暂时性甲状旁腺功能不全,表现为术后1-2天出现手足麻木甚至四肢短暂抽搐现象,查血清钙1.73±0.24mmol/L,予以静脉应用10%葡萄糖酸钙20-30ml/天后症状好转,之后予以门诊口服补充钙剂及维生素D制剂并逐渐减量,无需长期补钙病例。切口积液1例,经引流换药愈合。暂时性喉返神经损伤1例,声音嘶哑6个月后自行恢复,复查喉镜声带运动恢复正常。暂时性喉上神经损伤1例,饮水呛咳2周后自行缓解。讨论国内外多篇文献关注了甲状腺癌发病率的迅速增长[4,5],特别是PTMC,不同报道中PTMC占甲状腺癌发病的6-35%[6]。PTMC以青壮年多发,且女性多见,本组中平均年龄为46.3岁,男女比例1:4,PTMC生长缓慢,一般无特殊临床表现,本组患者44例(93.6%)为体检发现甲状腺肿物。在诊断方面,国内有将术前甲状腺穿刺细胞学检查指征扩大的趋势,尽管细针穿刺细胞学检查(FNA)对甲状腺结节的诊断准确性较高,但是受目标结节大小、位置及穿刺者的技术、病理切片制作等因素影响,有2-20%的甲状腺穿刺细胞学标本不能给出明确诊断,而没有明确诊断的FNA仍然有1.7-6.6%的恶性风险[7,8]。本组14例患者(29.8%)行FNA,其中11例(78.6%)穿刺病理明确诊断为甲状腺乳头状癌,余3例穿刺提示细胞异型性,可疑甲状腺癌。从诊断经验上笔者认为超声检查报告与超声医生的经验等主观因素相关,甲状腺外科医生要熟悉甲状腺癌超声特点,不要仅通过超声报告来诊断。不推荐对甲状腺结节常规行穿刺活检术,对于术前超声具有2项以上甲状腺彩色多普勒恶性结节特征者,伴有甲状腺癌高危因素、查体甲状腺内包块质硬固定、伴有声音嘶哑等肿瘤侵犯症状者可考虑直接手术。常规超声诊断不明确者,对直径5mm以上的PTMC可进行FNA,建议在超声引导下行细针穿刺活检,应用Bethesda诊断系统进行分类,必要时可辅助分子标志物检测,并对病理诊断进行亚型分类[8]。微小癌的治疗是目前甲状腺癌治疗争议较大之处,国内外指南建议对于无淋巴结转移及周围组织浸润、非病理学高危亚型等低危甲状腺微小癌,可以采用密切随访观察,待出现肿瘤直径增大、淋巴结转移、周围组织浸润等新的危险因素时再采取手术干预[2]。日本一例大样本研究曾对2153例低风险微小乳头状癌选择密切随访或立即手术的治疗策略,结果提示对于低风险甲状腺微小癌可采用密切观察随访的策略,当出现肿瘤进展>3mm或可疑淋巴结转移时再行手术治疗,其预后与立即手术治疗组相似[9]。但甲状腺微小癌从生物学行为依然为恶性肿瘤,部分生物学行为较差,易发生区域淋巴结转移,多数学者认为应积极手术治疗[10,11]。多篇文献报道甲状腺微小癌中多发病灶发生率18-87%,多发病灶者双侧病灶概率也较高,其与淋巴结转移、远处转移及术后复发均有直接关系,预示了多发灶微小甲状腺癌侵袭性的生物学特点[12,13]。Shattuck等研究认为甲状腺癌多灶性病灶是独立克隆来源,恶性程度高,应采取更积极的治疗,即双侧甲状腺全切及I131清甲治疗[14]。本组47例微小癌病例中,23例(48.9%)术前超声提示为多发性结节,术后病理证实21例(44.7%)为多发肿瘤病灶,其中14例(29.8%)为双侧甲状腺多发肿瘤病灶,主病灶以外多发病灶大小仅为0.01-0.7cm。笔者认为微小癌患者中确有早期出现多发病灶、颈部淋巴结转移甚至远处转移的病例。对术前超声已提示多发病灶、术中探查可疑多发结节或存在高危因素患者(淋巴结或远处转移、甲状腺包膜侵犯、细胞学高度恶性、迅速进展、肿瘤紧邻气管或喉返神经),双侧甲状腺全切应为首选治疗方式。目前关于低危甲状腺癌患者是否进行预防性中央区淋巴结清扫存在较大争议,尤其微小癌患者。美国Seer数据库1998-2010年共计29512例手术治疗的甲状腺癌患者,其中73.4%行双侧甲状腺全切,38.4%行中央区±颈侧区淋巴结清扫,淋巴结阳性率达30.3%[15]。国内外文献报道甲状腺微小乳头状癌存在31%-64.1%的淋巴结转移率[16-19]。国内外多项研究建议行预防性中央区淋巴结清扫[20-23]。笔者早期仅对术前超声提示或术中探查存在淋巴结肿大或存在高危因素(甲状腺包膜侵犯、多发病灶)者行中央区淋巴结清扫,随着临床经验的积累及国内外文献的研究进展,发现对于无淋巴结转移高危因素的PTMC病例亦有淋巴结转移的可能,故后期常规行中央区淋巴结清扫。对于专业的甲状腺外科医生中央区淋巴结清扫并不会增加甲状旁腺和喉返神经损伤的风险[25,26]。最终本组29例患者行颈淋巴结清扫,中央区阳性率高达48.3%(14/29),其中男女比例为1:6,其中>45岁者仅8例,肿瘤侵犯包膜8例。本组颈侧区淋巴结转移率达27.6%(8/29),这8例患者中央组淋巴结均阳性,无跳跃转移病例。笔者认为对于微小乳头状癌病例,超声对中央区转移淋巴结敏感性较低,对颈侧区淋巴结相对敏感。故对于术前超声提示或术中探查存在中央组淋巴结肿大,或存在淋巴结转移高危因素(甲状腺包膜侵犯、多发病灶)的患者,预防性中央区清扫结合术中冰冻病理是必要的,并不会增加切口长度及手术创伤,同时可以了解淋巴结是否存在肉眼无法判断的转移可能,一方面可减少局部复发风险,降低复发时重要器官受侵犯的可能性,亦可规避再次手术时损伤喉返神经及甲状旁腺的可能。而对肿瘤侵犯包膜伴中央区淋巴结阳性、以颈淋巴结转移为首发症状及发现颈侧区淋巴结肿大的患者,颈侧区淋巴结清扫术是必要的。对于低危患者,术中探查颈侧区淋巴结无肿大者,不作预防性颈侧区淋巴结清扫,当复发出现颈侧区淋巴结肿大可再次手术清扫,手术难度不大。综上所述,对于甲状腺微小癌的术前诊断,彩色多普勒超声是首选,甲状腺外科医生要熟悉甲状腺癌超声特点,不建议盲目扩大细针穿刺细胞学检查的指征。对于可疑病例,建议采取积极手术治疗。对于术前超声已提示多发结节、术中探查可疑多发结节或存在高危因素者,手术建议行双侧甲状腺全切。预防性中央组淋巴结清扫结合术中冰冻病例是必要的,可以了解是否存在肉眼不能判断的淋巴结转移可能,能够确定个体化手术范围,为术后治疗提供基础及依据。
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近日,中国精准医学临床研究和应用联盟在中日医院成立,由中日医院倡议,北京医院、北京安贞医院、北京儿童医院、北京妇产医院、北京友谊医院、北京大学肿瘤医院、上海瑞金医院、上海市精神卫生中心、四川大学华西医院、武汉同济医院、南方医科大学南方医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、郑州大学第一附属医院、重庆医科大学附属第一医院、吉林大学第一医院、江苏省人民医院、中山大学孙逸仙纪念医院、兰州大学第一医院、内蒙古自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院、山东省千佛山医院和上海市临床检验中心等20余家国内三甲医院和机构共同组成。 一问:精准医学是什么? 一答:精准医疗的概念是美国医学界2011年首次提出的,2015年1月20日,美国总统奥巴马又在国情咨文中提出“精准医学计划”,指出“精准医学”已经带来一些癌症治疗方式的转变,比如,对于乳腺癌、肺癌、结直肠癌以及黑色素瘤和白血病患者而言,基因检测已成为诊疗、预后判断不可或缺的一部分。基因检测有助于医生选择合适的治疗方案,同时也有助于提示患者疾病风险,进而从整体水平提高患者的生存率。美国国家癌症研究院(NCI)表示,将设计更快更有效的癌症检测手段,以个性化癌症治疗为基础,扩大临床癌症试验,推动癌症治疗的发展。 中国即将敲定自己的精准医学计划,且规模要大得多。精准医学利用从基因组测序到健康记录的大量临床数据,决定药物如何以不同的方式影响病患。医生获得此类知识后能针对性地用药,从而减少浪费,改进治疗方法,并促进医药研发。 一问:精准医学患者有啥实惠? 一答:以前凭经验治疗,病人在治疗方法和用药的试错过程中,耽搁了最佳治疗时间,是非常遗憾的。中山大学副校长颜光美表示,医学模式与行医方式从凭经验为主走进精准时代,是以组学、超大型的计算分析为基础的。精准医学首先要收集成千上万个基因分析,把这个作为基础、作为资料,再将整个基因组的基因型与临床表现型、代谢组型、蛋白组型、治疗效果这些天量数据进行运算,建立相互间的关系,“做了100万个这样的病人数据调查分析后,等到再多来一个病人来看病治疗的时候,一输入相关数据,就知道该用什么药了。”这意味着今后医生的每个诊断都是建立在大量病例的基础上,采取最适合的治疗方案,而不是局限于个人的诊疗经验,步步“试错”。 “如果能利用以前的病人得出规律,后面的病人就会极大地受益。这个事情是非常大的工程,关键是顶端设计要非常好。”颜光美说。从2015年起,国内各大高校都在大量开展精准医疗的研究。中大的精准医疗主要在三个研究领域布局,一是糖尿病、心脑血管病等危害国人健康的重大疾病;二是发病率较低,治疗困难的疑难重症,但是有很好的研究基础并拥有大量的病人的疾病;三是新生儿出生缺陷的防控。 一问:我国的精准医学有啥特点? 一答:中国工程院院士,中日医院院长王辰教授介绍说,在基础科学家、临床科学家、技术公司和政府有关部门的共同推动下,我国在精准医学领域已经开展了诸多尝试,有些方面形成了与美国、欧盟等有所不同的内容涵盖和外延。这里面既有科学理性和积极稳妥的成分,也有一些缺乏理性甚至一些乱象存在(如不规范检测、结果误差、与临床脱节等)。从发展沿袭和本质上来说,精准医学与个体化治疗、药物基因组学是一脉相承的,其追求目标,都是疗效最大化、损害最小化和资源最优化。 但是精准医学究竟应当如何发展、如何体现科学实质、如何真正落实在临床应用领域,是我们当前面临的突出问题。过去十余年间,国际药物研发和药品管理机构一直致力于推动药物基因组学的临床应用。据最新统计,已有201种药物(美国172种、欧盟92种、日本29种,其中靶向药物26种、非靶向药物175种)在说明书中有对基因检测的要求和意义解读。其中,对有些药物强制要求基因检测后方可使用,有的则建议在使用时参考基因信息。在这201种药物中,有114种在中国上市,但其中除了7种分子靶向治疗的进口药物本来即要求依照基因检测信息指导使用外,在其余107中非靶向药物中仅有一种(抗癫痫药物卡马西平)在说明书中标注须以基因信息指导使用。这种状况与国际水平存在巨大距离。 实际上,该联盟中的部分单位和团队从本世纪初即开始药物基因组学的临床研究和应用。如王辰院士带领的团队自2004年起开展各种基因检测方法的比较研究,确定部分临床常用药物的基因组学临床意义,探索建立常见难治性疾病的精准医学治疗方案等。2011年起,着力构建老年常见疾病个体化综合评价体系和药物治疗方案,尤其对于多器官多系统疾病进行有效干预,取得满意疗效,并逐步在消化系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、风湿免疫疾病、精神系统疾病、器官移植、血液病、儿科疾病、妇产科疾病等领域开展应用推广。 一问:普通人如何享受近日,中国精准医学临床研究和应用联盟在中日医院成立,由中日医院倡议,北京医院、北京安贞医院、北京儿童医院、北京妇产医院、北京友谊医院、北京大学肿瘤医院、上海瑞金医院、上海市精神卫生中心、四川大学华西医院、武汉同济医院、南方医科大学南方医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、郑州大学第一附属医院、重庆医科大学附属第一医院、吉林大学第一医院、江苏省人民医院、中山大学孙逸仙纪念医院、兰州大学第一医院、内蒙古自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院、山东省千佛山医院和上海市临床检验中心等20余家国内三甲医院和机构共同组成。一问:精准医学是什么?一答:精准医疗的概念是美国医学界2011年首次提出的,2015年1月20日,美国总统奥巴马又在国情咨文中提出“精准医学计划”,指出“精准医学”已经带来一些癌症治疗方式的转变,比如,对于乳腺癌、肺癌、结直肠癌以及黑色素瘤和白血病患者而言,基因检测已成为诊疗、预后判断不可或缺的一部分。基因检测有助于医生选择合适的治疗方案,同时也有助于提示患者疾病风险,进而从整体水平提高患者的生存率。美国国家癌症研究院(NCI)表示,将设计更快更有效的癌症检测手段,以个性化癌症治疗为基础,扩大临床癌症试验,推动癌症治疗的发展。中国即将敲定自己的精准医学计划,且规模要大得多。精准医学利用从基因组测序到健康记录的大量临床数据,决定药物如何以不同的方式影响病患。医生获得此类知识后能针对性地用药,从而减少浪费,改进治疗方法,并促进医药研发。一问:精准医学患者有啥实惠?一答:以前凭经验治疗,病人在治疗方法和用药的试错过程中,耽搁了最佳治疗时间,是非常遗憾的。中山大学副校长颜光美表示,医学模式与行医方式从凭经验为主走进精准时代,是以组学、超大型的计算分析为基础的。精准医学首先要收集成千上万个基因分析,把这个作为基础、作为资料,再将整个基因组的基因型与临床表现型、代谢组型、蛋白组型、治疗效果这些天量数据进行运算,建立相互间的关系,“做了100万个这样的病人数据调查分析后,等到再多来一个病人来看病治疗的时候,一输入相关数据,就知道该用什么药了。”这意味着今后医生的每个诊断都是建立在大量病例的基础上,采取最适合的治疗方案,而不是局限于个人的诊疗经验,步步“试错”。“如果能利用以前的病人得出规律,后面的病人就会极大地受益。这个事情是非常大的工程,关键是顶端设计要非常好。”颜光美说。从2015年起,国内各大高校都在大量开展精准医疗的研究。中大的精准医疗主要在三个研究领域布局,一是糖尿病、心脑血管病等危害国人健康的重大疾病;二是发病率较低,治疗困难的疑难重症,但是有很好的研究基础并拥有大量的病人的疾病;三是新生儿出生缺陷的防控。一问:我国的精准医学有啥特点?一答:中国工程院院士,中日医院院长王辰教授介绍说,在基础科学家、临床科学家、技术公司和政府有关部门的共同推动下,我国在精准医学领域已经开展了诸多尝试,有些方面形成了与美国、欧盟等有所不同的内容涵盖和外延。这里面既有科学理性和积极稳妥的成分,也有一些缺乏理性甚至一些乱象存在(如不规范检测、结果误差、与临床脱节等)。从发展沿袭和本质上来说,精准医学与个体化治疗、药物基因组学是一脉相承的,其追求目标,都是疗效最大化、损害最小化和资源最优化。但是精准医学究竟应当如何发展、如何体现科学实质、如何真正落实在临床应用领域,是我们当前面临的突出问题。过去十余年间,国际药物研发和药品管理机构一直致力于推动药物基因组学的临床应用。据最新统计,已有201种药物(美国172种、欧盟92种、日本29种,其中靶向药物26种、非靶向药物175种)在说明书中有对基因检测的要求和意义解读。其中,对有些药物强制要求基因检测后方可使用,有的则建议在使用时参考基因信息。在这201种药物中,有114种在中国上市,但其中除了7种分子靶向治疗的进口药物本来即要求依照基因检测信息指导使用外,在其余107中非靶向药物中仅有一种(抗癫痫药物卡马西平)在说明书中标注须以基因信息指导使用。这种状况与国际水平存在巨大距离。实际上,该联盟中的部分单位和团队从本世纪初即开始药物基因组学的临床研究和应用。如王辰院士带领的团队自2004年起开展各种基因检测方法的比较研究,确定部分临床常用药物的基因组学临床意义,探索建立常见难治性疾病的精准医学治疗方案等。2011年起,着力构建老年常见疾病个体化综合评价体系和药物治疗方案,尤其对于多器官多系统疾病进行有效干预,取得满意疗效,并逐步在消化系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、风湿免疫疾病、精神系统疾病、器官移植、血液病、儿科疾病、妇产科疾病等领域开展应用推广。一问:普通人如何享受精准医学?一答:癌症精准治疗的具体过程是,当有人被诊断得了癌症,医生会提取一小块肿瘤样本,对其中细胞的基因进行测序。医生一般是检测部分基因来找到促使癌细胞生长的突变,但有时也会对患者的全部基因组进行测序以便更好地找出癌症发病的根源。找到癌症发生的突变基因后,医生就可以对症下药,只杀死含有致癌突变基因的细胞。这种方法只对特定癌细胞进行治疗,进行精准治疗。由此,会减少病人副作用,让病人处于良好的身体和精神状态,康复得也更快。当然,根据病人个体情况进行的个性治疗也是精准治癌的重要组成部分,例如对卡特的手术加免疫疗法。不过,在基因和基因组检测基础上的癌症精准治疗目前还有很多问题,尚做不到完全精准,因为癌细胞有很多种变异方式,有时很难确定是哪种和哪些基因突变导致了癌症。就算找到了致癌突变,有时医生也无法对症下药,因为针对该突变的药物还没有研发出来。另一方面,癌症精准治疗的基础是基因检测公司的分析技术和大数据分析能力,既要为癌症患者提供准确的基因分析,也要提供循证治疗的依据,以及为临床医生提供靶向药物和临床试验信息。同时,在基因检测公司的数据分析基础上实施癌症精准治疗必须有临床肿瘤学家通过分析患者基因检测数据和病历资料,最后给出最精确的个体化治疗方案,因此肿瘤学家是癌症精准治疗的核心 一答:癌症精准治疗的具体过程是,当有人被诊断得了癌症,医生会提取一小块肿瘤样本,对其中细胞的基因进行测序。医生一般是检测部分基因来找到促使癌细胞生长的突变,但有时也会对患者的全部基因组进行测序以便更好地找出癌症发病的根源。 找到癌症发生的突变基因后,医生就可以对症下药,只杀死含有致癌突变基因的细胞。这种方法只对特定癌细胞进行治疗,进行精准治疗。由此,会减少病人副作用,让病人处于良好的身体和精神状态,康复得也更快。当然,根据病人个体情况进行的个性治疗也是精准治癌的重要组成部分,例如对卡特的手术加免疫疗法。 不过,在基因和基因组检测基础上的癌症精准治疗目前还有很多问题,尚做不到完全精准,因为癌细胞有很多种变异方式,有时很难确定是哪种和哪些基因突变导致了癌症。就算找到了致癌突变,有时医生也无法对症下药,因为针对该突变的药物还没有研发出来。 另一方面,癌症精准治疗的基础是基因检测公司的分析技术和大数据分析能力,既要为癌症患者提供准确的基因分析,也要提供循证治疗的依据,以及为临床医生提供靶向药物和临床试验信息。同时,在基因检测公司的数据分析基础上实施癌症精准治疗必须有临床肿瘤学家通过分析患者基因检测数据和病历资料,最后给出最精确的个体化治疗方案,因此肿瘤学家是癌症精准治疗的核心。
2015年医学界最热门的话题无益于精准医学,美国和中国这两个超级大国均已从政府层面制定精准医学战略计划。精准医学是以个体化医疗为基础,随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学通过基因组、蛋白质组、表型组等组学医学前沿技术,对大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类。最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的,提高疾病诊治与预防的效益。其实精准医学与我国传统中医药的辩证思维“同病异治,异病同治”是一致的。具体来说,精准医学就是因人因病而异的、更加精确的个体化医疗,应用药物基因组学,针对个体给予合适药物治疗或干预。肿瘤临床表现多种多样,且发病率逐年升高,迄今尚无简单的治疗方法或使用单一药物能治愈所有的肿瘤。询证医学、诊疗规范化和个体化已经成为肿瘤治疗的公认趋向。做为精准医学的重要组成部分,肿瘤精准治疗已当之无愧站在前线阵地。在抗肿瘤药物治疗中,药物疗效及副作用是与个体基因型相关的。如何选择合适的个体化抗肿瘤药物治疗方案和处理难以耐受的副作用是肿瘤治疗中亟待解决的问题。美国FDA已经有166种药物将基因信息标注在说明书上,根据药物遗传学和药物基因组学权威知识库PharmGKB、患者基因特征分析个体化用药方案,证据充分。中日友好医院精准医学中心采用二代DNA测序技术(NGS)中荧光原位杂交技术,该方法具有快速、检测信号强、杂交特异性高和可以同时实现多种基因位点检测等优势。针对已有充分证据的药物基因信息中单个核苷酸位点突变情况进行判断,结果明确。中日医院精准医学中心是由医生与临床药理专家共同搭建个体化医疗平台,通过对多种药物基因型综合分析在癌症、呼吸系统、神经精神、心血管系统等多个领域为患者提供个体化诊断及精准药物治疗。在肝胆胰肿瘤方面,中日友好医院由肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、药学部等科室专家组成工作组,每周定期开展多学科诊疗模式(MDT),根据肿瘤治疗指南提出适合患者的最佳治疗方案。在精准手术的基础上,结合规范适合的药物治疗等手段,为每一例肿瘤患者争取最佳预后。并利用我院远程医疗中心实现远程医疗会诊,对其它地区的医疗机构内患者进行远距离诊断、治疗和咨询。
研究背景我国是乙型肝炎大国,由乙肝进展所致的肝硬化和肝细胞肝癌已给我国医疗资源带来了沉重的负担。肝癌及其术后复发的早期诊断和治疗是提高存活率、改善预后的重要环节。现有的肝细胞肝癌(HCC)的血清标记物主要为甲胎蛋白(AFP),但其敏感性不甚满意,虽报道不一(39-65%),但平均在50%或以上水平,部分早期肝癌患者事实上还是无法得到早期诊断及治疗。新近的蛋白组学研究获得的高尔基体蛋白73(GP73)将可能成为更好的诊断肝癌尤其是早期肝癌的血清标志物。由北京协和医院肝脏外科为主完成的大样本、多中心的患者血清GP73(sGP73)测定的临床研究,首次在国内外初步揭示了GP73在以乙肝为基础的HCC患者中的高敏感性和特异性。然而,现有的研究多数停留在GP73作为肝癌血清标志物的可行性研究方面,此外,针对GP73在机体各组织器官中的表达情况,仅有少数关于肝癌组织中的研究报道,且多局限于免疫组化水平。而肝癌组织、对应的癌旁组织及正常肝组织中GP73蛋白及mRNA的表达情况及其与临床病理、患者预后等方面的联系尚未见报道。另外,GP73在肝癌发生发展中的作用机制及其与肝癌的因果关系等方面尚未阐明。目的本研究旨在观察GP73蛋白及mRNA在组织中表达情况,同时对比检测相应患者血清GP73水平,并分析其与临床病理多项指标的关系,及其与肝癌的生长、侵袭及复发的潜在相关性,从而进一步阐明GP73在肝癌发生发展中的作用机制,为提供可能的抑制肝癌生长及治疗靶点的新途径打下基础。研究方法收集36例临床手术切除的肝癌组织、癌旁组织及14例手术切除的血管瘤旁正常肝脏组织,并采用Western Blot方法和qRT-PCR方法检测上述组织中GP73蛋白及mRNA表达水平。结合临床病案记录,观察GP73表达水平与性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤分化程度、血管侵犯、复发状态和生存时间等临床病理资料间的关系。研究结果与我们前期大样本多中心研究结果相似,肝癌组患者sGP73显著高于对照组[10.2 (4.8-18.4) RU vs. 1.1 (0.7-1.4) RU, P
Hepatobiliary cystadenomas are rare cystic neoplasmas that often occur in middle age women, and spontaneous rupture is extremely rare. The exact etiology of these tumors is unknown. Diagnosis is often delayed, while misdiagnosis and inappropriate treatment may result in unfavorable outcome. We report a case of hepatobiliary serous cystadenoma with mesenchymal stroma, initially misdiagnosed as simple hepatic cyst with intracystic hemorrhage. The rapid growth of the giant tumor leads to spontaneous rupture, almost turned into a life threatening event. After emergency formal liver resection, the patient recovered well without recurrence during the 6-months follow-up period. We also reviewed the literatures, proposed possible factors for the tumor’s rapid growth, discuss the current diagnostic and treatment modalities.文章发表于Hepatology InternationalYongliang Sun, Xin Lu, Yiyao Xu, et al. Spontaneous Rupture of A Giant Hepatobiliary Serous Cystadenoma: Report of a Case and Literature Review. Hepatology International, 2011, 5: 603-606.
根治性颈廓清术后双侧乳糜胸的发生极为罕见,若得不到及时的诊断和处理,可导致呼吸、营养代谢及免疫功能的紊乱,严重时危及生命。本文报导因甲状腺癌行左侧颈廓清术后大量双侧乳糜胸1例,患者术后5天出现明显呼吸困难,因抢救及时挽回生命。本文同时回顾1907年至今国内外文献报道共26例,探讨该并发症的经验教训及治疗措施。文章发表于外科理论与实践孙永亮, 刘洪沨, 刘跃武. 颈廓清术后双侧乳糜胸1例及国内外文献26 例分析. 外科理论与实践, 2008,04:365-367.
目的 提高对胃小细胞癌的认识, 探讨胃小细胞癌的诊断及治疗方法。方法 总结我院于1997-2005年间收治的6例胃小细胞癌的临床及病理资料,并复习分析迄今为止国内外报道的胃小细胞癌共137例。结果 本组6例患者均为男性,平均年龄56.5 岁(40-66岁);肿瘤位于贲门3例,胃底2例,胃体1例;溃疡型5例,隆起型1例;6例均行手术治疗,其中4例接受术后化疗。但本组病例获得随访仅2人,1例术后4年仍生存无复发,1例于术后9个月因广泛复发转移死亡。胃小细胞癌国内外报道共137例,男108例,女29例;平均年龄60.8岁(42-84岁);肿瘤位于胃底52例,胃体30例,胃窦38例;溃疡型78例,隆起型27例;肿瘤大小平均6.4(0.8~17.0)cm;单纯手术治疗43例,手术联合术后化疗60例,手术联合术后放化疗3例,单纯化疗10例。生存时间超过1年者40例(29.2%),其余生存期均低于1年。结论 胃小细胞癌术前、术中常不易确诊,在某种程度上其被认为是全身性疾病,故手术范围可同胃癌而淋巴结清扫的范围可适当简化。术后采用针对肺小细胞癌的化疗方案可能有助于提高疗效。文章发表于中华外科杂志孙永亮, 刘跃武, 钟定荣等. 胃小细胞癌6例并文献复习. 中华外科杂志, 2008,10: 756-758.
复合橄榄油脂肪乳早在90年代就在欧洲应用于临床,目前应用的复合橄榄油脂肪乳是由橄榄油和大豆油以4:1的比例混合而成,其多不饱和脂肪酸含量低,并富含单不饱和脂肪酸。本文复习复合橄榄油脂肪乳剂对患者免疫功能和临床结局的影响。欧洲的报道显示长期应用橄榄油脂肪乳不会造成必需脂肪酸的缺乏,对免疫功能及肝功能影响较小,其维生素E的含量适中,降低了脂质的过氧化。我国的临床研究显示复合橄榄油脂肪乳剂与大豆油脂肪乳剂在临床应用中同样安全有效,但无对结局影响的差异。国外对结局影响的资料的报道亦较少。大样本的、长时间的随机对照研究有待今后进行。文章发表于中国临床营养杂志孙永亮, 刘跃武, 蒋朱明. 复合橄榄油脂肪乳剂对免疫功能和临床结局的影响. 中国临床营养杂志,2007,03:171-176.